Apoteker.Net – Perlu dilakukan tindakan untuk mencegah penyakit kardiovaskuler pada pasien dengan risiko tinggi aterosklerosis. Pasien yang berisiko tinggi meliputi pasien yang mempunyai penyakit aterosklerosis atau pasien diabetes yang berusia lebih dari 40 tahun.
Tindakan pencegahan diperlukan juga untuk pasien yang mempunyai risiko tinggi mengalami penyakit aterosklerosis kardiovaskuler; besarnya risiko dievaluasi berdasarkan pada kadar lipid beserta faktor risiko yang lain seperti merokok, tekanan darah tinggi, gangguan toleransi glukosa, laki-laki, usia, menopause dini, etnis, obesitas, peningkatan kadar trigliserida, dan riwayat keluarga menderita penyakit kardiovaskuler pada usia muda. Pada pasien dengan risiko mengalami penyakit kardiovaskuler pada 10 tahun mendatang sebesar 20% atau lebih, perlu diberikan pengobatan.
Aterosklerosis yang mulai terjadi pada waktu anak-anak dan peningkatan kolesterol serum pada anak-anak dapat menyebabkan penyakit kardiovaskuler ketika dewasa. Penurunan kolesterol, tanpa mengganggu pertumbuhan dan perkembangan anak- anak dan remaja, dapat menurunkan risiko penyakit kardiovaskuler pada kehidupan selanjutnya.
Intervensi diet merupakan pengobatan utama hiperkolesterolemia pada anak-anak. Tujuannya adalah untuk menurunkan risiko aterosklerosis sambil tetap memastikan pertumbuhan dan perkembangan tetap normal. Juga tetap disarankan perubahan gaya hidup. Pada anak-anak dengan riwayat hiperkolesterolemia familial, riwayat keluarga dengan penyakit kardiovaskuler merupakan faktor yang penting dalam mempertimbangkan mulai diberikannya obat hipolipidemik. Pada anak, hiperkoles-terolemia familial jarang terjadi dan diperlukan penanganan oleh dokter spesialis.
Penurunan Low Density Lipoprotein (LDL) dan peningkatan High Density Lipoprotein (HDL) dapat memperlambat memburuknya aterosklerosis dan dapat menginduksi regresi. Perubahan gaya hidup dan diet dapat memberikan manfaat. Pengobatan menggunakan obat hipolipidemik harus dikombinasikan dengan diet dan perubahan gaya hidup, penurunan tekanan darah (lihat bagian 2.3), penggunaan asetosal dosis rendah (lihat bagian 2.7) dan penanganan diabetes melitus (lihat bagian 6.1).
Ada beberapa kondisi, sebagian di antaranya herediter, dimana kadar kolesterol atau trigliserida plasma, atau keduanya sangat tinggi. Di antara lima kategori hiperlipidemia, yang paling lazim dijumpai adalah Tipe II (hiperkolesterolemia familial, dimana kolesterol berikatan dengan lipoprotein dan meningkatkan kadar lipoprotein densitas rendah-Low Density Lipoprotein = LDL) dan Tipe IV (dimana kadar trigliserida serum dan kadar lipoprotein densitas sangat rendah-very low density lipoprotein = VLDL meningkat. Apabila intervensi diet saja selama 6-12 bulan telah gagal, terapi obat diindikasikan pada anak berusia lebih dari 6 tahun yang mempunyai risiko tinggi penyakit kardiovaskuler. Diet dan pemantauan gaya hidup harus tetap dilanjutkan meskipun telah diberikan obat hipolipidemik.
Obat hipolipidemik dipertimbangkan apabila intervensi diet gagal untuk menurunkan kolesterol secara bermakna; tetapi data penggunaan pada anak-anak masih terbatas karena itu obat-obat tersebut sebaiknya diberikan oleh dokter spesialis.
Statin efektif untuk menurunkan risiko kejadian penyakit jantung pada derajat dislipidemia berapapun. Statin merupakan obat pilihan untuk mengobati hiperkolesterolemia dan hipertrigliserida sedang. Hipertrigliserida berat yang tidak cukup diatasi dengan pemakaian statin dosis maksimal perlu tambahan obat hipolipidemik seperti ezetimib dan kolestiramin, tetapi pengobatan ini umumnya harus diawasi oleh dokter spesialis.
Beberapa kondisi, diantaranya bersifat genetik, ditandai dengan kadar LDL yang sangat tinggi, kadar trigliserida tinggi, maupun keduanya. Fibrat ditambahkan pada terapi statin apabila trigliserida tetap tinggi meskipun kadar kolesterol LDL telah cukup penurunannya; asam nikotinat dapat juga digunakan lebih lanjut untuk menurunkan kadar trigliserida atau LDL kolesterol. Kombinasi statin dengan fibrat maupun dengan asam nikotinat dapat meningkatkan efek samping (seperti rabdomiolisis) dan harus digunakan di bawah pengawasan dokter spesialis; diperlukan pemantauan fungsi ginjal dan kreatinin kinase. Penggunaan bersama gemfibrosil dengan statin dapat meningkatkan risiko rabdomiolisis, karena itu kombinasi ini tidak boleh digunakan.
Untuk pencegahan penyakit kardiovaskuler pada pasien dengan risiko tinggi, pengobatan menggunakan obat hipolipidemik harus disesuaikan untuk mencapai target kadar kolesterol total kurang dari 4 mmol/L (=150 mg/dL) (atau penurunan sebesar 25%) dan target kadar kolesterol LDL kurang dari 2 mmol/L (= 77 mg/dL) (atau penurunan sebesar 30%).
Pasien dengan hipotiroid harus menerima terapi sulih tiroid yang cukup sebelum dievaluasi kebutuhan terhadap pengobatan dengan obat hipolipidemik karena dengan mengkoreksi hipotiroid itu sendiri kemungkinan dapat menormalkan lipid. Pemberian obat hipolipidemik pada pasien hipotiroid yang tidak diterapi meningkatkan risiko miositis.
Fibrat digunakan untuk hipertrigliseridemia, sedangkan statin atau fibrat dapat digunakan, sendiri atau bersama, digunakan untuk mengobati hiperlipidemia campuran.
Bukti penggunaan golongan fibrat (bezafibrat maupun fenofibrat) pada anak-anak masih terbatas; oleh karena itu fibrat sebaiknya hanya diberikan apabila intervensi diet dan pengobatan dengan statin dan resin penukar ion tidak berhasil.
Hiperlipidemia yang berat seringkali memerlukan kombinasi obat-obat hipolipidemik seperti resin penukar anion dengan fibrat, statin, atau asam nikotinat. Kombinasi statin dengan asam nikotinat atau fibrat meningkatkan resiko terjadinya efek samping (termasuk rabdomiolisis) dan harus digunakan dengan hati-hati.
2.10.1 Resin Penukar Anion
Kolestiramin dan kolestipol adalah resin penukar anion yang digunakan dalam penanganan hiperkolesterolemia. Obat-obat tersebut bekerja dengan cara mengikat asam empedu dan mencegah reabsorpsinya; dengan demikian akan terjadi peningkatan konversi kolesterol menjadi asam empedu di dalam hati; hasilnya akan meningkatkan aktivitas reseptor-LDL dalam sel hati, sehingga meningkatkan pemecahan kolesterol LDL dari plasma. Jadi, kedua obat tersebut menurunkan kolesterol-LDL secara efektif, tetapi dapat memperburuk hipertrigliseridemia.
Peringatan: Resin penukar anion mengganggu absorpsi vitamin larut lemak. Suplemen vitamin A, D, dan K serta asam folat mungkin diperlukan bila pengobatan berlangsung lama. Interaksinya dapat dilihat pada lampiran 1 (kolestiramin dan kolestipol).
Efek samping: Karena kolestiramin dan kolestipol tidak diabsorpsi, efek samping saluran cerna menonjol. Konstipasi lazim terjadi, tetapi diare juga dilaporkan. Demikian pula mual, muntah, dan rasa tidak enak dalam saluran cerna. Hipertrigliseridemia bisa memburuk. Kecenderungan perdarahan yang meningkat telah dilaporkan akibat hipoprotombinemia yang disertai dengan defisiensi vitamin K.
Catatan: Obat-obat lain harus diminum paling tidak 1 jam sebelum atau 4-6 jam setelah pemberian kolestiramin atau kolestipol guna mengurangi kemungkinan gangguan absorpsinya.
Monografi
KOLESTIPOL HIDROKLORIDA
Indikasi:
hiperlipidemia, terutama tipe IIa, pada pasien yang tidak cukup memberikan respon terhadap diet dan tindakan lain yang sesuai.
Peringatan:
lihat keterangan di atas; kehamilan.
Efek Samping:
lihat keterangan di atas.
Dosis:
5 g 1-2 kali sehari dalam cairan, jika perlu tingkatkan pada interval 1-2 bulan sampai maksimal 30 g sehari (dalam dosis tunggal atau 2 dosis terbagi).
KOLESTIRAMIN
Indikasi:
hiperlipidemia, terutama tipe IIa, pada pasien yang tidak cukup memberikan respon terhadap diet dan tindakan lain yang sesuai; pencegahan primer penyakit jantung koroner pada pria; usia 35 – 59 tahun dengan hiperkolesterolemia primer yang tidak responsif terhadap diet dan tindakan lain yang relevan; pruritus akibat obstruksi empedu parsial dan sirosis empedu primer.
Peringatan:
lihat keterangan di atas; kehamilan dan menyusui.
Kontraindikasi:
obstruksi empedu total (kemungkinan tidak akan efektif).
Efek Samping:
lihat keterangan di atas; asidosis hiperkloremik dilaporkan pada penggunaan yang lama.
Dosis:
penurunan lipid (setelah pemberian awal selama 3-4 minggu) 8-24 g sehari dalam air (atau cairan lain yang sesuai) dalam dosis tunggal atau 4 dosis terbagi, jika perlu sampai dengan 36 g sehari. Pruritus, 4-8 g sehari dalam air (atau cairan lain yang cocok).
2.10.2 Ezetimib
Ezetimib menghambat absorpsi kolesterol pada saluran cerna. Obat ini digunakan sebagai tambahan untuk manipulasi diet pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer dalam kombinasi dengan statin atau secara tunggal (jika statin tidak mencukupi), pada pasien dengan hiperkolesterolemia familial dalam kombinasi dengan statin dan pada pasien dengan sitosterolemia familial (fitosterolemia). Jika ezetimib digunakan dalam kombinasi dengan statin risiko rabdomiolisis dapat meningkat.
Monografi
EZETIMIB
Indikasi:
Hiperkolesterolemia primer, diberikan tunggal atau kombinasi dengan inhibitor HMG-CoA reduktase (statin), dan Homozygous Familial hiperkolesterolemia, kombinasi dengan statin.
Peringatan:
Ezetimib tidak dianjurkan pada pasien dengan penurunan fungsi hati sedang atau berat. Pemberian terkontrol bersamaan dengan statin, transaminase meningkat teratur ? 3 kali limit atas normal (ULN), uji fungsi hati harus dilakukan pada awal terapi dan sesuai dengan rekomendasi statin. Efikasi dan keamanan ezetimib kombinasi dengan fibrat belum diketahui past. (lihat interaksi).
Kehamilan dan menyusui. Tidak ada data klinis penggunaan pada kehamilan. Tidak boleh digunakan pada pasien menyusui kecuali manfaat diperhitungkan terhadap resiko pada bayi.
Interaksi:
antasid, kolestiramin, siklosporin, fibrat.
Kontraindikasi:
lihat lampiran 4.
Efek Samping:
Gangguan saluran pencernaan, sakit kepala, lemas, mialgia.
Jarang: reaksi hipersensitivitas termasuk ruam dan angioedema.
Sangat jarang: pankreatitis, kolelitiasis, kolesistitis, trombositopenia dan peningkatan kreatinin kinase, miopati dan rabdomiolisis.
Ezetimib kombinasi dengan statin: sakit kepala, lemas, sakit perut, konstipasi, diare, kembung, mual, peningkatan ALT, peningkatan AST, mialgia.
Dosis:
Pasien harus diet yang cukup untuk menurunkan lipid dan melanjutkan diet selama pengobatan dengan Ezetimib. Dosis 10 mg sehari sekali, digunakan secara tunggal atau kombinasi dengan statin, dengan atau tanpa makanan.
Pada lansia diperlukan penyesuaian dosis, pada anak-anak dan remaja ? 10 th tidak diperlukan penyesuaian dosis, dan Ezetimib tidak dianjurkan pada anak < 10 th.
Pada pasien dengan gangguan hati ringan: tidak diperlukan penyesuaian dosis; disfungasi hati sedang atau berat: tidak dianjurkan.
Pada pasien dengan gangguan ginjal : tidak diperlukan penyesuaian dosis.
Pemberian bersamaan dengan asam empedu sequstrans: Ezetimib diberikan ? 2 jam sebelum atau ? 4 jam sesudah pemberian asam empedu sequstrans.
2.10.3 Fibrat
Bezafibrat, siprofibrat, fenofibrat, gemfibrosil bekerja terutama untuk menurunkan kadar trigliserida serum. Obat-obat ini mempunyai efek yang berbeda-beda terhadap kolesterol-LDL. Meskipun fibrat dapat menurunkan risiko kejadian penyakit jantung koroner pada pasien dengan kolesterol HDL rendah atau yang kadar trigliseridanya tinggi, statin harus menjadi obat pilihan pertama. Fibrat dapat dipertimbangkan sebagai terapi lini pertama pada pasien di mana kadar trigliserida serum lebih besar dari 10 mmol/L.
Fibrat dapat menyebabkan sindrom menyerupai miositis, terutama apabila fungsi ginjal pasien terganggu. Juga, kombinasi fibrat dengan statin meningkatkan risiko efek pada otot (terutama rabdomiolisis) dan harus digunakan dengan hati-hati dan sebaiknya dilakukan pemantauan fungsi ginjal dan kreatinin kinase. Gemfibrosil dan statin tidak boleh digunakan secara bersamaan.
Monografi
BEZAFIBRAT
Indikasi:
hiperlipidemia tipe IIa, IIb, III, IV, dan V pada pasien yang tidak cukup memberikan respons terhadap diet dan tindakan-tindakan lain yang sesuai.
Peringatan:
gangguan ginjal dan hati (hindarkan jika berat, lihat juga pada miotoksisitas di bawah). MIOTOKSISITAS. Perhatian khusus diperlukan pada pasien dengan penyakit ginjal, karena peningkatan progresif kadar kreatinin serum atau gagal untuk mengikuti petunjuk aturan dosis dapat mengakibatkan miotoksisitas (rabdomiolisis). Hentikan jika diduga atau kadar kinase kreatinin meningkat secara bermakna.
Interaksi:
lihat lampiran 1 (kelompok klofibrat).
Kontraindikasi:
gangguan hati atau ginjal berat, hipoalbuminemia, sirosis empedu primer, penyakit kandung empedu, sindrom nefrotik, kehamilan dan menyusui.
Efek Samping:
saluran cerna (mual, anoreksia, nyeri lambung), pruritus, ruam kulit, urtikaria, impotensi; juga sakit kepala, pusing, vertigo, letih, rambut rontok; miotoksisitas (dengan miastenia atau mialgia) risiko khusus pada gangguan ginjal (lihat pada Peringatan).
Dosis:
200 mg 3 kali sehari dengan atau setelah makan.
FENOFIBRAT
Indikasi:
hiperlipidemia Tipe Ila, IIb, III, IV, dan V pada pasien yang tidak merespons dengan cukup terhadap diet dan tindakan-tindakan lain yang sesuai.
Peringatan:
lihat pada Bezafibrat.
Kontraindikasi:
gangguan ginjal atau hati yang berat, adanya penyakit kandung empedu; kehamilan dan menyusui.
Efek Samping:
lihat pada Bezafibrat.
Dosis:
dosis awal 300 mg sehari dalam dosis terbagi; kisaran lazim 200-400 mg sehari; anak-anak 5 mg/kg bb sehari.
GEMFIBROZIL
Indikasi:
Pencegahan primer penyakit jantung koroner pada pria usia 40-55 tahun dengan hiperlipidemia yang tidak merespons dengan baik terhadap diet. Hiperkolesterolemia dengan dislipidemia dan hipertrigliseridemia, atau dengan klasifikasi Fredrickson tipe IIa, IIb, dan IV. Terapi hiperlipidemia lain, seperti: Fredrickson tipe III dan V, dislipidemia akibat diabetes, dan xantoma akibat dislipidemia.
Peringatan:
Kolelitiasis, mempengaruhi uji fungsi hati [peningkatan SGOT, SGPT, kadar basa fosfat, laktat dehidrogenase (LDH), CK, dan bilirubin], gangguan hematopoietik (penurunan hemoglobin, hematokrit, dan sel darah putih), monitor perhitungan sel darah dan profil lipid secara periodik, kehamilan, menyusui.
Interaksi:
Tidak boleh digunakan bersamaan dengan HMG-CoA reductase inhibitor (simvastatin, serivastatin) dan repaglinid. Antikoagulan (warfarin): pengurangan dosis warfarin untuk mengurangi risiko perdarahan. Resin pengikat asam empedu (kolestipol): menurunkan bioavailabilitas gemfibrozil. Repaglinid: risiko hipoglikemia berat. Kolkisin: peningkatan risiko toksisitas neuromuskular dan rabdomiolisis.
Kontraindikasi:
Gangguan fungsi hati berat dan ginjal, penyakit kantung empedu, hipersensitivitas, penggunaan bersama HMG-CoA reductase inhibitor (simvastatin, serivastatin) dan repaglinid.
Efek Samping:
Sangat umum: gangguan saluran cerna, dispepsia. Umum: nyeri abdomen, apendisitis akut, diare, lelah, mual/muntah, eksim, ruam, vertigo, konstipasi, sakit kepala. Tidak umum: fibrilasi atrium. Tidak diketahui frekuensinya: ikterus kolestatik, pankreatitis, pusing, kantuk, paraestesia, neuritis perifer, penurunan libido, depresi, pandangan kabur, impotensi, artralgia, sinovitis, mialgia, miopati, miastenia, nyeri pada ekstremitas, rabdomiolisis, dermatitis eksfoliatif, dermatitis, pruritus, angiodema, urtikaria, udem laring, fotosensitivitas, alopesia, kolesistitis.
Dosis:
600 mg 2 kali sehari, 30 menit sebelum makan. Dosis 900 mg diberikan pada pasien yang intoleran pada dosis normal. Dosis maksimal: 1.500 mg per hari diberikan jika diperlukan penurunan maksimal trigliserida seperti pada pasien tipe V.
KLOFIBRAT
Indikasi:
hiperlipidemia Tipe IIa, IIb, III, IV, dan V pada pasien yang tidak merespons dengan cukup terhadap diet dan tindakan-tindakan lain yang sesuai.
Peringatan:
lihat pada Bezafibrat dan keterangan di atas.
Kontraindikasi:
lihat pada Bezafibrat dan keterangan di atas.
Efek Samping:
lihat pada Bezafibrat.
Dosis:
di atas 65 kg, 2 g sehari (50-65 kg, 1,5 g sehari) dalam 2 atau 3 dosis terbagi.
SIPROFIBRAT
Indikasi:
hiperlipidemia tipe IIa, IIb, III, dan IV pada pasien yang tidak memberikan respons dengan baik terhadap diet.
Peringatan , Kontraindikasi , Efek Samping:
lihat keterangan pada bezafibrat.
Dosis:
100 mg sehari.
2.10.4 Statin
Statin (atorvastatin, fluvastatin, pravastatin, rosuvastatin dan simvastatin) menghambat secara kompetitif koenzim 3-hidroksi-3-metilglutaril (HMG CoA) reduktase, yakni enzim yang berperan pada sintesis kolesterol, terutama dalam hati. Obat-obat ini lebih efektif dibandingkan obat-obat hipolipidemia lainnya dalam menurunkan kolesterol-LDL tetapi kurang efektif dibanding fibrat dalam menurunkan trigliserida.
Statin dapat mengurangi serangan penyakit kardiovaskular dan angka kematian pada orang dewasa, berapapun kadar kolesterol awal. Statin harus dipertimbangkan untuk semua pasien, termasuk untuk orangtua, dengan gejala penyakit kardiovaskular seperti penyakit jantung koroner (termasuk riwayat angina atau infark miokard akut), penyakit arteri oklusif (termasuk penyakit vaskuler perifer, stroke tanpa perdarahan, atau serangan iskemik transien).
Pada pasien diabetes mellitus, risiko peningkatan penyakit kardiovaskular tergantung pada lamanya dan komplikasi diabetes, usia dan faktor risiko yang menyertai. Terapi statin harus dipertimbangkan untuk semua pasien usia di atas 40 tahun dengan diabetes melitus tipe 1 dan 2. Pada pasien berusia muda dengan diabetes, pengobatan dengan statin harus dipertimbangkan jika terdapat kerusakan organ target, kontrol glikemi yang buruk (HbA C lebih besar dari 9%), kolesterol HDL yang rendah, peningkatan kadar trigliserida, hipertensi atau riwayat penyakit kardiovaskular dini dalam keluarga.
Statin juga digunakan untuk pencegahan serangan penyakit kardiovaskular pada individu dengan peningkatan risiko tanpa gejala. Individu dengan risiko penyakit kardiovaskular pada 10 tahun mendatang sebesar 20% atau lebih, akan mendapat manfaat dari pengobatan statin berapapun kadar kolesterolnya, penggunaan statin harus dikombinasikan dengan perubahan gaya hidup dan terapi lain untuk mengurangi risiko kardiovaskuler. Pengobatan dengan statin juga harus dipertimbangkan jika rasio kadar kolesterol total terhadap kolesterol HDL lebih dari 6.
Peringatan. Statin harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan riwayat penyakit hati atau peminum alkohol (hindari penggunaan pada penyakit hati yang aktif). Hipotiroidisme harus diatasi secara memadai sebelum memulai pengobatan dengan statin. Fungsi hati harus diukur sebelum dan selang 1-3 bulan sejak dimulainya pengobatan dan setelah pengobatan dengan selang 6 bulan sampai 1 tahun kecuali jika diindikasikan segera karena adanya gejala hepatotoksisitas. Obat harus dihentikan bila kadar transaminase serum meningkat hingga, dan bertahan pada 3 kali batas atas nilai normal. Statin harus digunakan hati-hati pada pasien dengan faktor risiko miopati atau rabdomiolisis. Pasien harus dinasehati untuk melaporkan nyeri otot yang tidak dapat diketahui penyebabnya (lihat efek pada otot di bawah). Statin harus dihindari pada porfiria tapi rosuvastatin dianggap aman.
Interaksi: lampiran 1 (Statin).
Kontraindikasi: pasien dengan penyakit hati yang aktif dan pada kehamilan (karena itu diperlukan kontrasepsi yang memadai selama pengobatan dan selama 1 bulan setelahnya) dan menyusui (lihat lampiran 4 dan 5).
Efek Samping: Miositis yang bersifat sementara merupakan efek samping yang jarang tapi bermakna (lihat juga efek pada otot). Statin juga menyebabkan sakit kepala, perubahan fungsi ginjal dan efek saluran cerna (nyeri lambung, mual dan muntah). Statin juga menyebabkan sakit kepala, perubahan uji fungsi hati (hepatitis namun jarang terjadi), parestesia, dan efek pada saluran cerna meliputi nyeri abdomen, flatulens, konstipasi, diare, mual dan muntah. Ruam kulit dan reaksi hipersensitivitas (meliputi angioedema dan anafilaksis) telah dilaporkan namun jarang terjadi.
Efek pada otot. Bila diduga terjadi miopati dan terjadi peningkatan kadar kreatin kinase yang sangat tajam (lebih dari 5 kali batas atas nilai normal), atau terjadi gejala gangguan otot yang parah, maka statin harus dihentikan.
Pada pasien dengan risiko tinggi mengalami efek terhadap otot, statin tidak boleh mulai diberikan jika kadar kreatin kinase meningkat.
Insiden miopati meningkat bila statin diberikan pada dosis tinggi atau diberikan bersama fibrat, atau asam nikotinat pada dosis hipolipidemiknya, atau imunosupresan seperti siklosporin.
Diperlukan monitoring yang intensif terhadap fungsi hati dan jika ada gejala, pemantauan kadar kreatin kinase juga diperlukan pada pasien yang menerima obat ini.
Telah dilaporkan pula rabdomiolisis dengan gangguan fungsi ginjal akut akibat mioglobinuria
Saran. Pasien disarankan agar melaporkan dengan segera gejala nyeri otot, rasa kaku, atau rasa lemah otot yang tidak diketahui pasti penyebabnya.
Monografi
ATORVASTATIN
Indikasi:
sebagai terapi tambahan pada diet untuk mengurangi peningkatan kolesterol total, c-LDL, apolipoprotein B dan trigliserida pada pasien dengan hiperkolesterolemia primer; kombinasi hiperlipidemia; hiperkolesteolemia heterozigous dan homozigous familial ketika respon terhadap diet dan pengukuran non farmakologi lainnya tidak mencukupi.
Pada pasien pediatrik (10-17 tahun): sebagai terapi tambahan pada diet untuk mengurangi kadar kolesterol total, c-LDL dan Apo-B pada laki-laki dan wanita yang telah mengalami menstruasi, usia 10-17 tahun, dengan hiperkolesteolemia heterozigous dan homozigous familial jika setelah trial yang cukup dari terapi diet, diketahui :
- c-LDL tersisa ? 190 mg/dL atau
- c-LDL tersisa ? 160 mg/dL atau
- positif mempunyai keluarga dengan riwayat penyakit kardiovaskular prematur atau;
- dua atau lebih faktor risiko CDV terdapat pada pasien pediatrik.
Peringatan:
lihat keterangan di atas.
Interaksi:
antasid, antipirin, kolestipol, digoksin, eritromisin/klaritromisin, kontrasepsi oral, inhibitor protease.
Kontraindikasi:
lihat keterangan di atas; hipersensitif.
Efek Samping:
lihat keterangan di atas; juga insomnia, angio udema, anoreksia, asthenia, neuropati perifer, alopesia, pruritus, ruam, impoten, sakit dada, hipoglikemik dan hiperglikemik, trombositopenia jarang dilaporkan.
Dosis:
Hiperkolesterolemia primer dan hiperlipidemia campuran, biasanya 10 mg sekali sehari, bila perlu dapat ditingkatkan dengan interval 4 minggu hingga maksimal 80 mg sekali sehari. Anak 10-17 tahun: dosis awal 10 mg sekali sehari (pengalaman terbatas dengan dosis diatas 80 mg sehari);
Hiperkolesterolemia turunan, dosis awalnya 10 mg sehari, tingkatkan dengan interval 4 minggu sampai 40 mg sekali sehari; bila perlu, tingkatkan lebih lanjut sampai maksimal 80 mg sekali sehari (atau dikombinasi dengan resin penukar anion pada hiperkolesterolemia turunan heterozigot). Anak 10-17 tahun hingga 20 mg sekali sehari (pengalaman terbatas dengan dosis lebih besar).
FLUVASTATIN
Indikasi:
terapi tambahan pada diet untuk menurunkan kolesterol (kolesterol total, LDL, alipoprotein B, trigliserida) dan meningkatkan kolesterol HDL pada pasien dewasa dengan hiperkolesterolemia primer dan dislipidemia campuran. Terapi tambahan pada diet untuk menurunkan kolesterol pada pasien anak dengan hiperkolesterolemia familial heterozigot, usia 10-16 tahun sedikitnya satu tahun post menarche, di mana diet tidak memberikan hasil yang adekuat (LDL > 190 mg/dL atau LDL > 160 mg/dL atay bila ada riwayat keluarga positif penyakit kardiovaskular premature atau ada dua faktor risiko untuk penyakit jantung). Juga diindikasikan untuk memperlampat progresi aterosklerosis koroner pasien dewasa dengan hiperkolesterolemia primer dan disertai penyakit jantung koroner yang tidak dapat dikendalikan dengan diet saja.
Peringatan:
lihat keterangan di atas.
Kontraindikasi:
hipersensitivitas, penyakit liver aktif atau peningkatan serum transaminase persisten yang tidak dapat dijelaskan; kehamilan dan menyusui.
Efek Samping:
lihat keterangan di atas; insomnia; Sangat jarang: dyasthesia, hypoesthesia, neuropati perifer, trombositopenia, vasculitis, eksim, dermatitis, bullous exanthema, dan sindrom seperti lupus erythematosus
Dosis:
Sebelum memulai obat pasien sudah harus dalam pengaturan diet. Satu tablet sehari dapat diminum menjelang tidur, atau kapan saja. Dosis dapat dimulai dengan 40 mg sekali sehari, dan pada kasus ringan 20mg/hari. Efek klinik tercapai dalam 4 minggu. Dosis disesuaikan dengan kebutuhan pasien, dan perubahan dosis dilakukan setelah penggunaan 4 minggu atau lebih. Dosis maksimum yang direkomendasikan adalah 80 mg/hari. Anak. dosis yang dianjurkan 20 mg/hari, peningkatan dosis hanya dilakukan setelah evaluasi 6 minggu. Dosis maksimum 40 mg 2 kali sehari atau 80 mg 1 kali sehari.
LOVASTATIN
Dosis:
oral, dewasa, dosis awal, 10 mg (kadar kolesterol total serum kurang dari 240 mg/dL) atau 20 mg (kadar kolesterol total serum lebih dari 240 mg/dL) sekali sehari pada waktu malam. Diet serat tinggi dapat merintangi absorpsi obat, oleh sebab itu diet tersebut harus dikonsumsi selama beberapa jam sebelum penggunaan obat. Rentang dosis yang disarankan adalah 20 mg hingga maskimum 80 mg/hari dalam dosis tunggal atau dosis terbagi. Dosis terbgai dapat lebih efektif. Pada pasien usia lanjut, efek terapi maksimum dicapai pada dosis kurang dari 40 mg/hari.
PITAVASTATIN
Indikasi:
terapi tambahan selain diet untuk menurunkan kadar kolesterol total (TC), low-density lipopotrein cholesterol (LDL-C), apolipoprotein B (Apo B), trigliserid (TG), dan peningkatan HDL-C pada pasien dewasa dengan hiperlipidemia primer atau dislipidemia.
Peringatan:
Tidak boleh menggunakan pitavastatin dengan dosis lebih dari 4 mg perhari, efek pada otot rangka, terdapat kasus miopati dan rabdomiolisis dengan gagal ginjal akut, kelainan enzim hati, peningkatan kadar HbA1c dan glukosa darah puasa.
Interaksi:
siklosporin, lopinavir/ ritonavir, eritromisin, dan rifampisinmeningkatkan kadar pitavastatin, fibrat meningkatkan risiko miopati, niasin meningkatkan efek terhadap otot rangka.
Kontraindikasi:
hipersensitivitas, penyakit hati, kehamilan atau akan hamil, menyusui, gagal ginjal berat (GFR < 30 mL/min/1,73 m2).
Efek Samping:
nyeri punggung, konstipasi, diare, mialgia, nyeri ekstremitas.
Dosis:
1-4 mg sehari dengan atau tanpa makanan. Dosis awal yang direkomendasikan 2 mg dan maksimum 4 mg sehari. Dosis tergantung pada karakteristik individu dan respon terapi. , Pada penderita gagal ginjal sedang (GFR 30 – 59 mL/min/1,73 m2) dan menjalani hemodialisis dosis 1 mg sehari, maksimum 2 mg sehari, Penggunaan bersama eritromisin 1 mg satu kali sehari, penggunaan bersama rifampisin 2 mg satu kali sehari.
PRAVASTATIN
Indikasi:
Pasien hiperkolesterol tanpa bukti klinis penyakit jantung koroner, sebagai tambahan pada diet untuk mengurangi resiko infark miokardial, revaskularisasi miokardial, dan kematian kardiovaskular dengan tidak meningkatkan kematian bukan akibat kardiovaskular. Pasien hperkolesterol dengan bukti klinis penyakit jantung koroner, menurunkan resiko kematian total dengan menurunkan kematian koroner, infark miokardial, revaskularisasi miokardial, stroke dan memperlambat arterosklerosis koroner. Hiperlipidemia, sebagai tambahan pada diet untuk menurunkan kadar total C, LDL.C, Apo B dan TG yang tinggi pada pasien hiperkolesterol primer dan dislipidemia campuran (Frederickson type II A dan II B).
Peringatan:
lihat keterangan di atas, kelainan fungsi ginjal, hamil dan menyusui, peningkatan level kreatinin fosfokinase dan transaminase, homozigot familial hiperkolesterol, kerusakan fungsi ginjal.
Interaksi:
imunosupresan, gemfibrozil, asam nikotinat, eritromisin, inhibitor sitokrom P450 3A 4, kolestiramin, diitiazem, itrakonazol, antipirin.
Kontraindikasi:
lihat keterangan di atas.
Efek Samping:
lihat keterangan diatas; ruam kulit, nyeri dada, rasa lelah, pening, gangguan tidur, urinasi yang tidak normal (tidak urinasi, frekuensi urinasi, nokturia), disfungsi seksual, gangguan penglihatan, alopesia, sangat jarang ditemukan pankreatitis, kekuningan, nekrosis hepatik fulminan, neuropati perifer, sindroma lupus eritematosus sistemik.
Dosis:
Sebelum menggunakan Pravastatin pasien harus diberikan diet rendah kolesterol yang diberikan terus selama pengobatan; awal 10, 20 atau 40 mg sehari, disfungsi hati dan ginjal. Pasien dengan riwayat disfungsi hati yang bermakna, dosis awal yang dianjurkan 10 mg perhari.
Efek maksimal dari dosis yang diberikan akan terlihat dalam jangka waktu 4 minggu, penetapan lipid secara periodik harus dilakukan pada saat ini dan dosis disesuaikan tergantung pada respon pasien pada terapi dan pedoman terapi yang ada.
Pasien yang mendapatkan imunosupresan seperti siklosporin bersamaan dengan pravastatin, terapi harus diawali dengan 10 mg pravastatin sekali sehari sebelum tidur dan titrasi menjadi dosis yang lebih besar harus dilakukan secara hati-hati. Kebanyakan pasien yang mendapatkan pengobatan dengan kombinasi ini mendapatkan dosis pravastatin 20 mg/hari.
ROSUVASTATIN KALSIUM
Indikasi:
hiperkolesterol primer (tipe IIa termasuk heterozigot familial) atau dislipidemia campuran (tipe IIb) sebagai terapi tambahan jika upaya diet dan olah raga tidak mencukupi.
Interaksi:
lihat lampiran 1, antagonis Vitamin K, gemfibrozil, siklosporin, antasida, enzim sitokrom P450, eritromisin, kontrasepsi oral.
Kontraindikasi:
hipersensitif terhadap obat dan komponennya, penyakit liver aktif (termasuk peningkatan serum transaminase dan serum transaminase lain melebihi 3 kali batas normal yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya), miopati, memperoleh siklosporin, hamil dan menyusui.
Efek Samping:
lihat di atas; sakit kepala, pusing, asthenia proteinuria, nyeri otot, konstipasi, mual, nyeri abdomen, jarang terjadi proteinuria, kuning, artralgia, jaundice, polineuropati. Rhabdomiolisis pernah dilaporkan pada pengunaan dosis 80 mg.
Dosis:
Sebelum menggunakan Rosuvastatin pasien harus melakukan diet rendah kolesterol terus selama pengobatan. Dosis awal 10 mg sekali sehari jika perlu ditingkatkan menjadi 20 mg sekali sehari setelah 4 minggu; Dosis 40 mg sekali sehari hanya boleh diberikan pada pasien dengan hiperkolesterol berat (termasuk hiperkolesterol familial) yang tidak memberikan hasil dengan 20 mg.
SIMVASTATIN
Indikasi:
hiperkolesterolemia primer (hiperlipidemia tipe Ila) pada pasien yang tidak cukup memberikan respons terhadap diet dan tindakan-tindakan lain yang sesuai; untuk mengurangi insiden kejadian koroner klinis dan memperlambat progresi aterosklerosis koroner pada pasien dengan penyakit jantung koroner dan kadar kolesterol 5,5 mmol/l atau lebih.
Peringatan:
lihat keterangan di atas gagal ginjal.
Kontraindikasi:
lihat keterangan di atas; juga porfiria.
Efek Samping:
lihat keterangan di atas; juga ruam kulit, alopesia, anemia, pusing, depresi, parestesia, neuropati perifer, hepatitis, sakit kuning, pankreatitis; sindrom hipersensitivitas (termasuk angioedema) jarang dilaporkan.
Dosis:
Hiperkolesterolemia, 10 mg sehari malam hari, disesuaikan dengan interval tidak kurang dari 4 minggu; kisaran lazim 10-40 mg sekali sehari malam hari. Penyakit jantung koroner, awalnya 20 mg sekali sehari malam hari.
2.10.5 Asam Nikotinat
Manfaat asam nikotinat dibatasi oleh efek sampingnya, terutama vasodilatasi. Pada dosis 1,5 sampai dengan 3 gram per hari asam nikotinat dapat menurunkan kadar kolesterol dan trigliserida dengan menghambat sintesisnya. Asam nikotinat juga meningkatkan kolesterol HDL. Asam nikotinat disarankan untuk digunakan bersama dengan statin apabila statin tunggal tidak cukup untuk mengendalikan dislipidemia (Kolesterol LDL meningkat, trigliseridemia, dan kolesterol HDL rendah); asam nikotinat juga dapat digunakan sebagai pengobatan tunggal apabila pasien tidak dapat mentoleransi statin (pengobatan dislipidemia, termasuk penggunaan kombinasi obat, lihat bagian 2.10).
Asipimoks memperlihatkan efek samping yang lebih sedikit, tetapi mungkin kurang efektif dalam menurunkan kadar lipid.
Monografi
ASAM NIKOTINAT
Indikasi:
Terapi tambahan pada upaya diet dan olah raga tidak merespon dengan cukup, dengan menurunkan kadar TC, LDL-C, Apo B dan TG, dan meningkatkan HDL-C pada pasien dengan hiperkolesterolemia (heterozigot familial dan non familial) dan mixed dyslipidemia (Frederickson Type IIa dan IIb).
Peringatan:
diabetes mellitus, pirai, penyakit hati, otot skelet, angina tidak stabil, infark miokardial akut, jaundice, tukak peptik.
Interaksi:
Lihat lampiran 1.
Kontraindikasi:
pendarahan arteri, tukak peptik aktif, kehamilan dan menyusui.
Efek Samping:
Paling sering: flushing episode (rasa hangat, kemerahan, gatal dan mati rasa/tingling), diare, mual, muntah, sakit perut, dispepsia, pruritus, ruam kulit.
Umum: takikardia, palpitasi, pernafasan pendek, oedem peripheral, sakit kepala, pusing, asam urat, hipofosfatemia, perpanjangan waktu prothrombin dan pengurangan jumlah platelet.
Jarang: hipotensi, sinkop, rhinitis, insomnia, pengurangan toleransi glukosa, mialgia, miophati dan misasthenia.
Sangat jarang: anoreksia, rabdomiolisis.
Dosis:
Terapi dengan asam nikotinat harus dimulai secara bertahap dalam peningkatan dosis untuk mengurangi insiden dan beratnya efek samping yang mungkin terjadi selama awal terapi. Dosis yang dianjurkan adalah :
- 375 mg sehari sekali sebelum tidur untuk satu minggu pertama, jika dapat ditoleransi dengan baik dapat ditingkatkan menjadi;
- 500 mg sehari sekali sebelum tidur untuk minggu kedua, jika dapat ditoleransi dengan baik dapat ditingkatkan menjadi;
- 750 mg sehari sekali sebelum tidur untuk minggu ketiga, jika dapat ditoleransi dengan baik dapat ditingkatkan menjadi;
- 500 mg dua tablet sebelum tidur untuk minggu ke 4-7, jika dapat ditoleransi dengan dapat ditingkatkan menjadi 1000 mg dua tablet sebelum tidur.
Setelah minggu ke-7 titrasi dosis tergantung pada respon pasien dan toleransinya. Jika respon 1000 mg sehari sekali mencukupi, dapat ditingkatkan hingga dosis 1500 mg sehari sekali; kemudian dosis dapat ditingkatkan mencapai 2000 mg sehari sekali.
Dosis penunjang: Dosis yang dianjurkan untuk penunjang adalah 1000 mg (2 tablet 500 mg) sampai 2000 mg (2 tablet 1000 mg) sehari sekali sebelum tidur. Dosis per hari tidak boleh ditingkatkan lebih dari 500 mg dalam waktu 4 minggu.
